早期乳腺癌的辅助治疗是在根治性手术基础上以治愈为目的的系统治疗。既往，辅助治疗决策多依赖于肿瘤分期、复发转移临床危险度和肿瘤的分子分型。多基因检测(Multigene profiling assays)目前被认为具有辅助临床决策的重要作用，可更有利于平衡辅助治疗所带来的疗效与不利，在避免过度治疗或有害治疗方面具有较好的价值，患者可因此更具有生存和生活质量的获益。乳腺癌多基因检测涵盖范围很广，鉴于我国国情和实际临床可及情况，浙江省医师协会乳腺肿瘤专委会专门就此专题进行投票讨论并形成初步共识，作者在此结合共识结果就体细胞突变的早期乳腺癌治疗策略多基因检测展开论述，主要包括21基因检测工具(如Oncotype DX®)、70基因检测工具(Mammaprint®)和28基因检测工具(RecurIndex®)等。
一、总体原则
准确的多基因检测有助于在临床和病理以外提供预测生存的有效信息从而帮助进行治疗决策，这种信息可能与临床病理有一定的一致性，但也可能出现不一致的情况。基于多基因检测结果的辅助治疗依然是一种临床决策，且应重视适时多学科讨论(MDT)的必要性。
多基因检测的样本主要是符合适应症的乳腺癌患者的原发灶侵袭性癌组织。检测的准确性与组织量、组织代表性和病理固定等情况均密切相关，比如基本标准：肿瘤组织切片白片，切片时间建议小于2周(石蜡包埋较长时间的样本建议保存时间短于1年)，注意使用防脱玻片，不用盖玻片封片;切片5-10 μm厚度，10至15张;肿瘤新鲜组织：0.5 cm× 0.5 cm ×0.3 cm，黄豆粒大小，10%中性福尔马林浸泡72小时。具体切片要求可能根据不同的检测方式有所不同，建议临床医生在进行检测前应对癌组织的取材、组织切片要求有详细的了解。
必须认识到，已发布的多基因检测工具在不同人群中的选择存在较多争议，其主要价值在于个体化辅助治疗阶段的免除化疗、预后分期诊断(AJCC 8th)和辅助分子分型。即便不改变治疗策略，多基因检测依然可提供额外的复发和转移风险预测数据，共识投票中仅21.8%的专家认为早期乳腺癌患者多基因检测工具只为了化疗减法。值得注意的是，早期乳腺癌辅助治疗决策最重要的影响因素依然是准确的临床和病理信息，多基因检测结果的数据解读需要建立在准确的解剖学分期和基本的病理标记物基础之上。
尽管我们认为多基因检测更多反映肿瘤本身的特性与预后的关系，但预后(尤其是总生存)的影响因素繁多复杂;现有的多基因检测临床试验生存结果均基于一定的治疗背景，很难将系统治疗和肿瘤的生物学行为对预后的影响完全区分清楚。
鉴于多基因检测费用较为昂贵、检测结果的人为解读等特点;应在患者接受检测前告知检测目的和存在的不确定性。当前，各种多基因检测工具在可手术乳腺癌中的预测目的类似，研究结果不尽一致，需根据适应症和患者需求结合临床具体情况进行个体化选择。结合我国实际情况，共识投票中88.9%专家认为可手术乳腺癌预后多基因检测应个体化使用，仅8.3%认为应常规术后使用;超过3/4的专家认为早期乳腺癌多基因检测的适用人群分型方面应该符合Luminal型;同时，高达94.5%的专家认为对于年龄大于60岁或希望避免化疗患者尤其应作为多基因检测的重要选择因素。具有争议的方面：对HR阳性HER2阴性临床预后高风险人群，42.2%的专家认为可以使用多基因工具来确定是否化疗，而有56.3%认为不可以;对于HR阳性HER2阴性临床预后中度风险者，68.9%的专家认为应考虑使用多基因工具来辅助是否化疗决策;对于HR阳性HER2阴性临床预后低风险但年龄小于50岁者，53.3%的专家认为需要结合多基因检测来豁免化疗，而有46.7%的专家认为可直接豁免化疗。
二、21基因检测
可手术乳腺癌(T1b-3)，且HR阳性、HER2阴性，如区域淋巴结阴性，推荐可进行21基因检测指导术后辅助系统治疗;
可手术乳腺癌(T1b-3)，且HR阳性、HER2阴性，如淋巴结1-3枚转移，需谨慎选择21基因检测指导术后辅助系统治疗;
临床不推荐针对HER2阳性或三阴性病人进行21基因检测;
符合适应症且淋巴结阴性的情况下：RS≥31分，预测均为基因高风险，建议不能豁免化疗;RS<11分，被认为是最保守阈值(远处转移<4%)，可较安全豁免化疗;RS 11-25分，整体复发风险仍然较低，通常可豁免化疗，其中对于年龄50岁、RS 16-25分者个体化考虑化疗的必要性;对于RS 26-30分者，尚无明确结果支持豁免化疗的安全性，建议应考虑化疗必要性;
符合适应症且淋巴结1-3枚转移的情况下：通常不作为首选的多基因检测工具指导治疗决策，11分虽然依然可作为最保守阈值豁免化疗，但在临床实验中其病例数占比较低，18分以上依然需考虑化疗。
21基因从NSABP B-14临床试验中668例ER阳性、淋巴结阴性患者组织蜡块标本的250个候选基因中筛选出与远处转移相关的21个基因。通过基因表达程度、建立分值0-100的复发风险评分标准(RS)和计算公式。当时RS三分类(<18，≥18<31，≥31)所对应的10年远处转移风险分别为6.8%、14.3%和30.5%;相较于年龄和肿瘤大小，RS为独立预后因素。Paik等又在NSABP B-20中的651例ER+、淋巴结阴性患者的标本和数据，显示RS与化疗获益相关(P= 0.038)。TAILORx临床试验对RS进行重新分类和相对应的治疗，关键点分析显示，RS 11-25分组中单独使用内分泌治疗的患者9年无病生存率与联合化疗组相似(83.3% vs 84.3%)，进一步分析显示，该组中50岁者若为临床低风险，9年远处转移率为4.7%(±1.0%)，若为临床高风险，单纯内分泌治疗9年远处转移率超过10%(12.3%±2.4%)，而该组大于50岁患者辅助化疗可能过度。
SWOG S8814研究纳入的是367例HR阳性HER2阴性、1-3枚淋巴结转移的乳腺癌患者，对于仅接受他莫昔芬内分泌治疗人群中RS有预后价值，调整阳性淋巴结个数后，低危组(RS<18)未显示化疗获益。Plan B研究中15.3%的病例(N0-1)RS评分在11分以下，仅接受内分泌治疗的5年DFS可达94%。这些结果将21基因的应用范围扩大到腋窝淋巴结阳性者(1-3枚)。但鉴于对于低危阈值界限的不确定性和前瞻性研究RxPONDER结果尚未出炉，目前对于21基因在淋巴结阳性人群中的应用NCCN指南作2A类推荐，临床使用仍然需谨慎对待。
三、70基因检测
可手术乳腺癌(T1c-3)HR阳性HER2阴性且淋巴结阴性如具有临床高危特征(比如Adjuvant!Online或基于MINDACT研究的简易风险度分类)可推荐70基因检测指导术后辅助系统治疗;
可手术乳腺癌(T1c-3)HR阳性HER2阴性且淋巴结1-3枚转移(腋窝清扫状态下)可推荐70基因检测指导术后辅助系统治疗;仅行前哨淋巴结活检且1-2枚转移者(无腋窝清扫状态)进行多基因检测辅助决策需非常谨慎;
可手术乳腺癌HER2阳性进行70基因检测需慎重，其作用仅限于可能预测复发风险(20%左右为基因低风险且预后较好)，在部分老年或合并心脏基础疾病或小肿瘤(T1a)的HER2阳性患者可作为一种治疗减法的参考，但尚没有数据支持可直接用于术后临床治疗决策;
三阴性乳腺癌高达90%为基因高风险，临床不作推荐;
对于符合适应症的临床高风险基因检测低风险者，可豁免化疗，但需注意其临床试验内分泌治疗背景为超过5年的内分泌治疗，绝经前女性接受卵巢功能抑制。
最初的RASTER研究中提示了Adjuvant!Online临床低风险且70基因检测低风险病人5年无远处转移率达到94.3%，临床高风险且基因低风险者为97.6%。MINDACT研究根据改良的Adjuvant!Online确定临床风险(c)高低(H/L)，同时根据70基因确定基因风险(g)高低(H/L)，预设主要终点是未化疗的cH/gL队列中5年无远处转移率(DMFS)95%置信区间(CI)下限等于或高于92%(单臂非劣效终点)，而对于此组病人的化疗与否的统计比较则是次要终点。初步分析显示该主要终点已达到，5年DMFS为94.7%(95%CI，92.5%~96.2%)，该人群的淋巴结阳性亚组中，化疗与否的5年DMFS相似(Hazard Ratio，HR= 0.88，P= 0.724)，不化疗者5年DMFS可达到95.6%(95%CI，92.7%~97.4%)。因此，当前对于淋巴结阳性的HR阳性HER2阴性病例如需要进化疗豁免的考虑，70基因检测(Mammaprint®️)被NCCN指南和ASCO指南作为首选。
70基因检测的panel并不包括我们常规熟知的ER、PR和HER2基因，理论上也可以用于HR阳性HER2阴性以外类型的肿瘤复发风险评估。HER2阳性乳腺癌的回顾性研究中，有22%被70基因归类为基因低风险，此类人群不接受化疗10年DMFS可达到84%，而基因高风险组即便接受化疗和曲妥珠单抗10年DMFS仅55%;三阴性乳腺癌中，无论是前期回顾性研究或MINDACT试验中，90% ~ 96%被归类为基因高风险，因而，更无支持数据可考虑基因低风险不化疗的问题。
四、28基因检测
当前唯一一个基于亚洲人群肿瘤样本的可用于临床的多基因检测工具，已通过一定规模的临床验证;
新诊断的乳腺癌病理分期T1-2N0-1，HR阳性HER2阴性患者，适用于预测评估术后局部区域复发风险和远处转移风险。
既往的多基因检测工具样本均基于西方人群。研究显示，OncotypeDX的核心16个基因在亚洲乳腺癌人群与西方乳腺癌人群的平行对照中可以看到，过半的核心基因存在显著的表达量差异，同时缺乏大样本前瞻性的东方人群中的21基因检测结果与风险预测的关联数据，因此，人群或人种差异会否导致基因工具预测结果的差异尚不明确。而28基因工具主要针对亚洲人群的组织样本开发，提示了该基因工具从人种上可能更适用于亚洲人群。
28基因组的核心基因模型研究结果提示可以准确预测I-II期不同亚型乳腺癌的5年局部区域复发风险，在低风险组患者中，108例中只有3例出现局部区域复发(P<0.0001)。针对淋巴结阳性乳腺癌患者，根据2019年长达10年随访的结果显示，对于T1-3N1-2不分亚型的乳腺癌患者，28基因组评分为低风险者，其10年无局部区域复发生存率达100%，与高风险组别的93%有显着统计差异。亚组分析显示，分类为高风险者，有接受与无接受放疗(PMRT/RNI)的10年无局部区域复发率分别为93.7%与75.5%;分类为低风险者，有无接受放疗(PMRT)的10年无局部区域复发率均为100%。这提示了28基因评分结果或能提示指导局部控制中的放疗实践。
在预测远处转移方面，通过683例患者的内部验证及410例患者的外部验证，28基因可以在不同亚型、不同分期乳腺癌患者中，鉴别5年远处转移风险具有高准确性，整体而言低风险组的5年无远处转移率在96.9%，而高风险组为82.1%。对224例乳腺癌28基因与21基因头对头的比较中，观察到大于50岁患者人群中两种工具的风险分层结果一致性很高，而在小于50岁者中，21基因工具存在高估风险的现象(42例RS评分大于等于16分而在28基因工具中评为低度风险)。在另一项头对头比较的研究中，也显示了28基因在阴性预示值(即真阴性率，预测低危实际也无复发者)方面较21基因更为准确，整体人群中阴性预示值达到99.0%，大于50岁亚组中阴性预示值达到100%。
2020年发表10年观察研究，针对752例T1-3N0-2乳腺癌患者，28基因检测区分出低风险的患者10年无远处转移率为94.1%，对比高风险组的患者10年无远处转移率为85.0%有显著差异。低风险的患者10年无复发生存率为90.0%，比高风险组的10年无复发生存率为80.5%，有显著差异。进一步以有无接受术后辅助化疗作为亚组进行分析：经乳腺癌复发风险28基因检测为低风险的患者，不管后续有无化疗，其10年无远处转移率都较高风险组患者低(93.4%和97.0% VS 85.2%和82.3%)。这提示28基因评分结果或可提示指导远处转移控制中的化疗应用。
五、其他问题
多基因检测在新辅助治疗中的应用
TransNEOS研究入组了295例HR阳性/HER2阴性的淋巴结阴性绝经后乳腺癌患者，使用RS评分作为人群筛选工具，证实了与新辅助化疗相比，低风险评分的患者从新辅助内分泌治疗中获益更多。70基因检测在新辅助治疗中也有不少临床试验的尝试。前期研究已提示了70基因检测高风险与更高的新辅助化疗敏感性有关，I-SPY2新辅助临床试验中研究人群根据3类生物标记物(ER/PR，HER2和70基因)分类为8个亚型，探索性分析结果值得期待;另一项MINT I研究结果表明，具有更高基因风险(ultra-high risk, MP2)的患者对新辅助化疗敏感性更高，病理完全缓解率(pCR)达到44%，而一般高风险(MP1)的pCR为24%。NBRST试验研究了Bluprint/Mammaprint®️检测分型与传统的IHC分子分型在新辅助治疗中的预测作用，提示IHC分型为“Luminal型”中经新辅助化疗pCR为11%，而这474例中有87例被Bluprint/Mammaprint®️分型为“基底样型”，其pCR为32%，同时Mammaprint®️分数与pCR率呈显著相关。笔者所在中国科学院大学附属肿瘤医院乳腺诊疗心也已启动和入组多基因检测在新辅助治疗中的应用研究(NCT04264468)，相信研究结果也将带来一定的启示。
多基因检测工具结果的一致性问题
多基因检测工具的检测结果通常会被描述为二分类或三分类的“基因风险”或“复发风险”，然而不同工具的描述虽然相似，但其具体结果却不尽相同。尽管生存是评价和预测的金标准，但正如前述，影响生存的因素繁多复杂，哪种检测结果更接近实际尚存在争议，在此情况下，一致性评价显得尤为重要。
少数研究比较了不同多基因工具应用于同一样本时的风险预测情况。Bartlett等比较了5种多基因工具，Oncotype DX®️与Mammaprint®️的一致性高达81%。在另一项研究中，Mammaprint®️在198例患者中进行与76基因标记、基因组级别的比较，68%风险分类相似，都在经典标准上增加了额外的预测信息，临床结局的预测方面也表现相似。在OPTIMA预试验中，针对HR阳性/HER2阴性、肿瘤3cm和/或1~9枚阳性淋巴结，随机分配至标准组(化疗+内分泌治疗)或试验治疗(如Oncotype DX®️RS>25分行化疗+内分泌治疗)，并由其他多基因工具分层。结果显示，不同的工具风险分层存在显著的不一致性，61%的样本在所有检测中未达成一致，Mammaprint®️将40%的患者归为高危人群，而Oncotype DX®️仅将18%的患者归为高危。TransATAC是一项前瞻性的验证比较研究，HR阳性HER2阴性淋巴结阴性或1~3枚转移两组临床特征不同的病例经六种预测工具【包括乳腺癌指数(Breast Cancer Index), Endopredict®️, Prosigna®️, Oncotype DX®️, 临床治疗评分(the clinical treatment score)和四种免疫组化标记评分(4-marker immunohistochemical score)】进行验证和随访。长期随访结果(超过10年)显示：对淋巴结阴性者六种工具均有较准确的预后信息，尤其是早期复发(<5年)。
六、小结
在我国，多基因检测尽管在早期乳腺癌中的临床应用才刚刚起步，但毫无疑问将是乳腺癌个体化治疗和精准治疗的重要构成部分。当然，我们依然还面临在检测质量控制、一致性评价、临床适应症等方面的诸多实际问题。通过专家团共识投票，由笔者牵头制定的《浙江省早期乳腺癌辅助治疗多基因检测应用专家共识》即将出炉，相信将有助于探索和指导多基因检测在早期乳腺癌辅助治疗中的实践及开展更多适当的研究获得循证医学证据。
致谢：《浙江省早期乳腺癌辅助治疗多基因检测应用专家共识》专家组成员
来源：肿瘤资讯
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