是否值得为全部乳腺癌患者做基因检测

       对所有乳腺癌女性进行多基因检测可以发现更多可能获益于精准预防的基因有害突变携带者。不过，该策略的性价比尚不明确。

　　2019年10月3日，《美国医学会杂志》肿瘤学分册在线发表英国伦敦卫生与热带医学院、伦敦玛丽王后大学、曼彻斯特大学、南安普敦大学、伦敦皇家医院、伦敦大学学院、美国凯萨医保集团、澳大利亚墨尔本大学、莫纳什大学、墨尔本大学、维多利亚州抗癌协会、中国北京大学公共卫生学院的研究报告，比较了目前根据家族史或临床标准进行BRCA基因检测与对所有乳腺癌患者进行多基因检测的终生影响、成本和成本效益。

　　该英国和美国人群成本效益微观模型研究比较了对所有不经筛选的乳腺癌患者进行高风险多基因（BRCA、PALB2）检测（策略A）与根据家族史或临床标准进行BRCA检测（策略B）的终生成本和影响。数据来自入组4项大型人群研究的1万1836例乳腺癌队列患者（无论家族史）。数据收集并分析于2018年1月1日～2019年6月8日。随访时间范围为终生。从支付者和全社会的角度进行分析。通过概率分析和单向敏感性分析，对模型不确定性进行评价。

　　干预措施：策略A对所有乳腺癌女性进行BRCA、PALB2检测。策略B仅对满足家族史或临床标准的乳腺癌女性进行BRCA检测。BRCA、PALB2基因有害突变携带者可以进行减少乳腺癌风险的预防性对侧乳房切除术。受到影响的BRCA基因有害突变携带者可以选择减少卵巢癌风险的输卵管卵巢切除术。对基因有害突变携带者的亲属进行连锁基因检测。对于未受影响的基因有害突变携带者家属可以进行磁共振成像或乳腺钼靶筛查、化学预防或减少乳腺癌风险的乳房切除术或减少卵巢癌风险的输卵管卵巢切除术。

主要结局和衡量指标：根据按生存质量校正后寿命（QALY）每延长一年需要增加的成本，计算成本增加与效益之比，并且分别与英国3万英镑/QALY和美国10万美元/QALY的成本效益上限进行比较。推算卵巢癌和乳腺癌的发病率、心脏疾病所致死亡以及总体人口影响。

　　结果，每年对所有被发现的乳腺癌患者进行BRCA、PALB2多基因检测，与目前根据临床标准或家族史进行BRCA检测相比，成本增加与效益之比远远低于英国和美国的成本效益上限：

• 英国支付者角度：10464英镑/QALY

• 英国全社会角度：7216英镑/QALY

• 美国支付者角度：65661美元/QALY

• 美国全社会角度：61618美元/QALY

　　根据概率分析和单向敏感性分析，对98%～99%的英国医疗卫生系统和64%～68%的美国医疗卫生系统进行模拟，对所有不经筛选的乳腺癌患者进行多基因检测仍然低于成本效益上限。

　　不经筛选的多基因检测每年可能减少英国发生2101例乳腺癌或卵巢癌和633例死亡、可能减少美国发生9733例乳腺癌或卵巢癌和2406例死亡。与之对应，每年可能增加心脏疾病所致死亡：英国8例、美国35例。

　　因此，该研究结果表明，按照英国和美国的医疗卫生体系，对所有乳腺癌患者进行不经筛选的高风险多基因检测，与目前根据家族史或临床标准进行基因检测相比，性价比极高，故有必要考虑改变目前政策，将基因检测扩展至所有乳腺癌女性。